jueves, 13 de enero de 2011

Mentiras, grandes mentiras y Ciencia Médica

Muchos investigadores médicos han llegado a la conclusión de que los estudios realizados son falsos, exagerados o están mal llevados a cabo. Así que ¿por qué los médicos han llegado a esta sorprendente conclusión, cuando todavía la desinformación está presente en su práctica médica? El Dr. John Ioannidis ha pasado su carrera desafiando a sus compañeros mediante la exposición de sus errores científicos.


Por David H. Freedman, 13 de enero de 2011

En 2001, circulaban rumores en los hospitales griegos de que los médicos residentes del área de cirugía, deseosos de aumentar su experiencia en el uso del bisturí, diagnosticaban apendicitis falsamente a los desventurados inmigrantes albaneses. En el hospital docente de la escuela de medicina de la Universidad de Ioannina, una médico de nuevo cuño, Athina Tatsioni, estaba hablando sobre estos rumores con sus colegas cuando un profesor que oyó la conversación le preguntó si quería demostrar si eran verdaderas, en una actitud casi desafiante. Ella aceptó el reto, y con el profesor y otros compañeros realizaron un estudio formal que demuestra que los apéndices retirados a los pacientes con nombres albaneses en seis hospitales griegos tenían muchas más posibilidades de estar en perfecto estado de salud que los pacientes con nombres griegos. “Fue difícil encontrar un blog que estuviese dispuesto a publicar el estudio, pero lo hicimos”, recuerda Tatsioni. “También descubrí que me gustaba mucho la investigación”. Menos mal, porque el estudio había sido una especie de auditoría. El profesor, que resultó se había estado reuniendo con un equipo de médicos jóvenes excepcionalmente audaz y curioso, estaba llevando a cabo una inusual y controvertida agenda.

La pasado primavera, me senté en una de las reuniones semanales del equipo en el campus de la Escuela de Medicina, a la que se llegaba atravesando una serie de colinas. El edificio en el que nos encontrábamos, como la mayoría de la escuela, tenía el aspecto de un cuartel y estaba adornado con graffitis de carácter político. El grupo se reunió en una amplia sala de conferencias, al estilo de Silicon Valley. Colocados en torno a una gran mesa se encontraba Tatsioni y otros ocho investigadores y médicos, que, en contraste con el personal de los hospitales de los Estados Unidos, parecía un elenco con glamour de una serie de televisión. El profesor, un hombre pulcro y de voz suave, llamado John Ioannidis, la presidía.

Uno de los investigadores, un bioetadístico llamada Georgia Salanti, puso en marcha un ordenador portátil y un proyector, y realizó una presentación del estudio que ella y sus colegas habían realizado, haciéndose esta pregunta: ¿ manipulan las compañías farmacéuticas las investigaciones publicadas para que sus medicamentos sean aprobados? Salanti enumeró los datos que parecían indicarlo así, pero enseguida algunos miembros del equipo la interrumpieron enseguida. Uno de ellos señaló que el estudio de Salanti no abordaba el hecho de que las investigaciones de los medicamentos no medían ciertos aspectos relacionados con los pacientes, como la supervivencia frente a la muerte, y que en su lugar los laboratorios tienden a suavizar los resultados, tales como los síntomas que el paciente expresa ( ya no me duele tanto el pecho). Otro señaló que el estudio de Salanti ignoraba el hecho de que cuando los datos de las compañías farmacéuticas parecían demostrar que la salud del paciente mejoraba, los datos sin embargo no demostraban que el medicamento fuese el responsable, o que la mejoría sólo era marginal.

Salanti mantuvo el tipo y reconoció que las sugerencias eran buenas, pero un solo estudio no puede demostrarlo todo, dijo. Cuando estaba oyendo que los estudios sobre los medicamentos eran muy maleables, Ioannidis, que ya había oído esta música, dio el golpe de gracia: ¿ no sería posible que las compañías farmacéuticas seleccionasen cuidadosamente los temas de estudio, por ejemplo, comparando sus nuevos fármacos con los ya conocidos… realizando malabares con los datos del estudio? “Tal vez algunas preguntas no tienen una respuesta sosegada”, dijo con una amable sonrisa. Todo el mundo asintió con la cabeza. Aunque los resultados de los estudios de los medicamentos a menudo son titulares de los periódicos, uno se pregunta si esto prueba algo. En efecto, dada la amplitud de los problemas potenciales que pueden surgir en la reunión, ¿ ninguna investigación médica tiene la suficiente confianza?

Esta cuestión ha sido fundamental para la carrera de Ioannidis. Es lo que se conoce como un meta-investigador, y se ha convertido en uno de los principales expertos mundiales en los referente a la credibilidad de la investigación médica. Él y su equipo han demostrado, una y otra vez, de diferentes maneras, que muchas de las conclusiones publicadas por las investigaciones médicas, como la receta de antibióticos o medicamentos para la tensión arterial, o cuando se aconseja consumir más fibra y menos carne, o cuando se recomienda la cirugía para enfermedades del corazón o para el dolor de espalda, resultan falsas, exageradas y con frecuencia con efectos no deseables. Acusa que el 90% de la información médica publicada, en la que los médicos confían, es errónea. Su obra ha sido ampliamente aceptada por la comunidad médica, publicándose en las principales revistas del ramo, siendo muy citado, y sus conferencias son multitudinarias. Teniendo en cuenta lo dicho, y que en términos generales su trabajo cumple los objetivos del resto de trabajos en medicina, … Ioannidis puede ser uno de los científicos vivos más influyentes. Sin embargo, le preocupa que la investigación medica sea tan defectuosa, que esté plagada de conflictos de interés, que podrían ser crónicos y resistirse al cambio, pero también podría admitirse públicamente que hay un problema.

La ciudad universitaria donde trabaja Ioannina se encuentra a escasa distancia de las ruinas de un anfiteatro para 20.000 espectadores y del santuario Zeusian, construido en el lugar del oráculo de Dodona. El oráculo se dice que predecía cuando los sacerdotes consultaban a un roble sagrado. Hoy en día, otro roble ofrece a los visitantes la oportunidad de probar la posibilidad de obtener sus profecías. “Cojo a todos los investigadores que llegan aquí, y a todos les digo que hagan al árbol la misma pregunta”, dice Ioanndis al contemplar el árbol al día siguiente de la reunión del equipo. “¿Se aprobará mi beca de investigación?”. Se ríe, pero Ioannidis se sonríe, no tanto por alegría como por suavizar su agudo ataque. Y por supuesto, sugiere que tanta obsesión con la financiación ha debilitado la fiabilidad de la investigación médica.

La primavera vez que tropezó con este tipo de problemas, fue cuando era un joven médico investigador en la década de 1990 en Harvard. En ese momento estaba interesado en el diagnóstico de enfermedades raras, por lo que la falta de datos dejaba a los médicos con poco que hacer, a no ser una dosis de intuición y otra de reglas prácticas. Pero se dio cuenta de que los médicos procedían de la misma manera, incluso cuando se trataba de tratar el cáncer, enfermedades del corazón y otras dolencias comunes. ¿ Dónde estaban los datos concretos que respaldasen sus decisiones de tratamiento? Existía una gran cantidad de información publicada, pero gran parte de ella era poco científica, basada principalmente en la observación de un pequeño número de casos. Una nueva medicina “basada en evidencias” es un movimiento que está empezando a tomar fuerza, e Ioanndis decidió seguir este camino, trabajando primero con destacados investigadores en la Universidad de Tufts, en la Universidad Johns Hopkins y el Instituto Nacional de Salud. Estaba preparado para ello: había sido un niño prodigio en matemáticas en la escuela secundaria en Grecia, y continuó la tradición familiar de sus padres, ambos investigadores médicos. Ahora tenía la oportunidad de combinar las matemáticas y la medicina mediante la aplicación de un rigurosos análisis estadístico, que le parecía un campo sorprendentemente abandonado. “Supuse que lo que hacían los médicos era básicamente correcto, pero ahora quería verificarlo”, dice. “Todo lo que tenía que hacer era revisar de modo sistemático las evidencias, la confianza en lo que se nos decía, y entonces todo iría bien”.

Pero no resultó de esta manera. Estudiando detenidamente las revistas médicas, le llamó la atención cómo muchos hallazgos fueron refutados más tarde por los resultados. Por supuesto, la ciencia médica permanece casi en secreto. Y a veces en los titulares, que aparecen cuando salen a la luz grandes estudios, o los investigadores por consenso dicen que las mamografías, las colonoscopias y las pruebas de PSA son herramientas mucho menos útiles en la detección del cáncer de lo que se había dicho, o cuando los antidepresivos recetados, como Prozac, Paxil, Zoloft, se revelan poco más eficaces que un placebo en el tratamiento de la depresión, o cuando nos enteramos que permanecer durante mucho tiempo al sol puede aumentar el riesgo de padecer cáncer, o cuando se dio el consejo de beber mucha agua durante el ejercicio intenso era potencialmente mortal, o cuando, en abril pasado se nos informó que la ingesta de aceite de pescado, hacer ejercicio y hacer rompecabezas en realidad no ayuda en la prevención de la enfermedad de Alzheimer. La revisión de estudios por otros médicos han llevado a conclusiones opuestas sobre el uso del teléfono móvil, que puede causar cáncer cerebral; o si dormir más de ocho horas por la noche es saludable o peligroso; o si tomar la aspirina todos los días tiene más probabilidades de salvar su vida o de acortarla, y si la angioplastia de rutina es mejor que los medicamentos en el tratamiento de las arterias coronarias.

Pero más allá de los titulares, Ioannidis se sorprendió por la amplitud y cantidad de inversiones realizadas en la investigación médica diaria. “Los ensayos aleatorios controlados”, en los que se compara cómo responde un grupo a un determinado tratamiento frente a otro grupo que no recibe el tratamiento, fue considerado durante mucho tiempo como una evidencia firme, pero también es cierto que los resultados no han sido siempre fiables. “Me di cuenta que incluso en nuestro patrón oro de la investigación se daban muchos problemas”, dice. Desconcertado, comenzó a buscar maneras específicas para demostrar que los estudios iban mal. Y al poco tiempo descubrió que el número de errores que se cometen es sorprendente: sobre la formulación de las preguntas por parte de los investigadores, la manera de concebir los estudios, a la forma de reclutar los pacientes, las mediciones que se tomaron, de cómo se analizaron los datos, a la forma de presentar los resultados, a la forma en la que los estudios particulares se publicaron en revistas médicas.

Esto sugiere una disfunción subyacente, e Ioannidis cree saber el por qué. “Los estudios eran sesgados”, dice. “A veces eran abiertamente sesgados. A veces era difícil ver la tendencia, pero allí estaba. Los investigadores emprenden estudios para obtener ciertos resultados, y los encuentran. Pensamos que el proceso científico es objetivo, riguroso, e incluso implacable para separar lo verdadero de lo que simplemente es un deseo, siendo fácil manipular los resultados, aun sin intención o de forma inconsciente.A cada paso en el proceso hay espacio para distorsionar los resultados, para que tengan más impacto o para seleccionar la conclusión que se espera”, dice Ioannidis. “Hay un conflicto intelectual de intereses en los investigadores: son presionados para encontrar lo que busca la instancia que les financia”.

Tal vez sólo una minoría de investigadores fueron sucumbiendo a este sesgo, pero sus resultados se distorsionaron, teniendo un efecto enorme sobre la investigación pública. Para obtener financiación y publicidad, muchas veces simplemente para mantenerse a flote, los investigadores tienen que publicar su trabajo en revistas de prestigio, donde las tasas de rechazo pueden subir por encima del 90 por ciento. No es sorprendente que los estudios tiendan a hacer todo lo posible para que resulten llamativos. Pero al mismo tiempo, crear una teoría llamativa es fácil, pero comprobar su validez es otra cosa. El colapso de la mayoría de las investigaciones bajo el peso de resultados es contradictorio cuando se analiza con rigor. Si imaginamos que cinco equipos de investigación diferentes intentan probar una interesante teoría, si cuatro equipos prueban correctamente la falsedad de la teoría, el otro equipo, menos cuidadoso, prueba incorrectamente su validez a través de errores, casualidades y selección inteligente de datos. ¿ Los resultados los acaba leyendo el médico en una revista u oyendo las noticias por la noche? Los investigadores a veces pueden llamar la atención refutando un importante hallazgo, que puede ayudar a poner en duda los resultados, pero en general es mucho más gratificante agregar una nueva visión o un sonido excitante que dé un giro a las investigaciones para volver a probar las premisas básicas. Después de todo, tiene que volver a probar los resultados otra persona, y socavar la labor de reputados colegas puede tener repercusiones en su vida profesional.

A finales de los años 1990, Ioannidis se establece en la Universidad de Ioannina. Se puso al frente de un equipo, que sigue intacto en gran medida hoy en día, y empezó a plantearse el problema en una serie de documentos que apuntaban que determinados estudios obtenían resultados falsos. Otros investigadores también han apuntado las tasas alarmantes de errores en la literatura médica. Pero Ioannidis quería conseguir una investigación con datos sólidos, un razonamiento claro, y un buen análisis estadístico. El proyecto se prolongó, hasta que finalmente se retiró a la pequeña isla de Sikinos en el Mar Egeo, donde se inspiró en un entorno relativamente primitivo siguiendo una tradición intelectual. “Un tema dominante de la antigua literatura griega es que se necesita buscar la verdad, no importa lo que la verdad diga”. En el año 2005, hizo públicos una serie de documentos que hicieron tambalear los cimientos de la investigación médica.

También decidió publicar periódicamente en la revista PloS Medicine, donde se plantea la revisión metodológica independiente de lo interesantes que los resultados puedan parecer. Ioannidis traza una prueba matemática detallada, que revela en el caso de que haya moderados niveles de sesgo en el investigador, o técnicas de investigación típicamente imperfectas, y la bien conocida tendencia a centrarse en teorías muy impactantes en lugar de las más plausibles, los investigadores llegan a erróneas conclusiones la mayor parte de las veces. Su modelo matemático predice, en diferentes campos de la investigación médica, las tasas de errores que se corresponden aproximadamente a las tasas observadas en los resultados que fueron posteriormente refutados: el 80% de los estudios no aleatorios ( de lejos el tipo más común) resultaron estar equivocados, el 25% de los ensayos aleatorios, supuestamente el patrón oro de la investigación, y el 10% de los ensayos aleatorios de gran tamaño, el patrón platino. El artículo explicaba la creencia de que los investigadores ayudan a decidir qué estudios se publican, para así suprimir puntos de vista opuestos. “Usted puede poner en duda algunos de los detalles en los cálculos de John, pero es difícil argumentar que las ideas esenciales no sean correctas en absoluto”, dice Doug Altman, un investigador de la Universidad de Oxford, que dirige el Centro de Estadística Médica.

Sin embargo, Ioannidis prevé que la comunidad podría hacer caso omiso de sus hallazgos: muchos trabajos de investigaciones dudosas se publican en revistas, pero los investigadores y los médicos pueden ignorarlos y centrarse en los mejores ¿Cuál es entonces el problema? En otro trabajo se plantearon esta pregunta. De los 49 resultados más respetados de la investigación en medicina en los últimos 13 años , a juzgar por la medición estándar que realiza la comunidad científica: los artículos más citados en las revistas de investigación fueron 49. Estos fueron los artículos que ayudaron a popularizar los tratamientos como el uso de la terapia de reemplazo hormonal para mujeres menopáusicas, la vitamina E para reducir el riesgos de enfermedades coronarias, los stents coronarios (os stents son dispositivos metálicos de diferentes diseños que se introducen en las arterias coronarias y actúan apuntalando su pared. De esta forma se evita la oclusión o cierre brusco de la arteria posterior) para evitar los ataques al corazón, y la aspirina en baja dosis diaria para controlar la tensión arterial y prevenir los ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. Ioannidis no se oponía a la investigación, o simplemente a la investigación bien llevada a cabo, pero sí en contra de una investigación de tipo piramidal. De los 49 artículos descubrió que 45 de ellos afirmaban haber descubierto una terapia eficaz. Treinta cuatro de ellos habían sido vueltos a analizar, y 14 de estos, el 41%, se había demostrado convincentemente que la demostración era errónea o exagerada de manera significativa. Si entre un tercio y la mitad de las investigaciones más aclamadas de la medicina obtenían unos resultados pocos fiables, el alcance e impacto del problema es innegable. Este artículo fue publicado en la Revista de la Asociación Médica Americana.

Lo que me llevó de nuevo a la escuela, después de insistir, y que parece lo hace con todos los visitantes, era visitar un lago cercano y seis monasterios situados en un islote. Ioannidis se disculpó por pasarse un poco, explicando con una risa que no confiaba en que pudiera detener este tren. Teniendo en cuenta su voluntad, su entusiasmo, puede dar una bofetada al rostro de la comunidad de la investigación médica. Ioannidis es reflexivo, optimista, inmerso en la sociedad civil plenamente. Escucha con atención, con una frecuente sonrisa y semi-sonrisa de disculpa ante la insistencia en sus argumentos, da a entender un buen carácter. Contesta rápidamente a la pregunta sobre sus motivaciones y su competencia como cualquier otra persona. Un investigador de 45 años, que se presenta como una especie de Giancarlo Giannini, con algo de Mr. Bean.

La humildad y la gracia son útiles para conseguir transmitir un mensaje no siempre de fácil digestión: que los investigadores, aun los más respetados en las instituciones de prestigio, se detienen en lo llamativo de los hallazgos más que en los resultados correctos. Pero Ioannidis pretende que aparezcan los resultados cuestionables en las páginas de las principales revistas médicas, o incluso en los titulares de mañana. Tenga en cuenta, me dice, que la interminable serie de resultados de los estudios sobre nutrición, en los que los investigadores siguen a miles de personas durante un buen número de años, vigilando lo que comen, los suplementos que toman, observan los cambios en su salud a lo largo del estudio. “ Entonces los investigadores se empiezan a preguntar ¿qué hace la vitamina E? ¿Qué hacen las vitaminas C ó D? ?Qué ha cambiado con la ingesta de calorías o proteínas o el consumo de grasas? ¿Qué ha pasado con los niveles de colesterol? ¿Qué tipo de cáncer ha aparecido?. Empiezan entonces a buscar todo tipo de asociaciones y, finalmente, la conclusión es que la vitamina X disminuye el riesgo de cáncer, o un suplemento alimenticio ayuda en el riesgo de contraer la enfermedad”. En una semana del pasado otoño, las páginas de noticias de Google ofrecían los siguientes titulares: “Más grasas omega-3 no ayudan a los pacientes con patologías cardíacas. ¿Sabía que las frutas y las verduras reducen el riesgo de cáncer para los fumadores? Se podrían aliviar los problemas del sueño en la mujer madura… y docenas de historias similares”.

http://www.theatlantic.com/magazine/archive/2010/11/lies-damned-lies-and-medical-science/8269

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